درمان رفتاري شناختي با كودكان و نوجوانان
Aude Henin, Mellissa Warman, and Philip C. Kendall
فنون و راهكارهاي درمان رفتاري- شناختي
هدف اصلي استفاده از درمان رفتاري شناختي اين است كه به كودك در ساخت يك الگوي مقابله كمك شود(Kendall, 1994). اين كار از راه پرورش يك ساختار شناختي جديد يا تغيير ساختار شناختي موجود و به هدف پردازش اطلاعات در مورد جهان صورت مي گيرد. يك جنبه مهم اين اقدام با وادار كردن كودك به مطالعه افكار خود و تمرين روش هاي جديد تفكر با مشاركت درمانگر انجام مي شود. اين كار به درمانگر فرصت مي دهد كه كودك را در تغيير ديدگاه هاي خود درباره تجارب گذشته و انتظارات خود درباره رويدادهاي آينده ياري دهد. دستيابي به اين هدف مستلزم استفاده از راهكارها و فنون درمـاني مختلفي ماننـد: (الف) آموزش عاطـفي (ب) آرمش، (ج) حل مسـائل اجتماعي، (د) بازسازي شناختي/ باز آموزي اسنادي (پ) تقويت مشروط، (ه) الگوسازي، (و) ايفاي نقش است (Southam-Gerow, 1997). اين فنون متناسب با ويژگي ها و مشكلات مراجع انتخاب مي شود. برخي از اين موارد، بيش از ديگر موارد به كاربردهاي جامع تر نياز دارد و درمانگر براي ترتيب درمان مناسب با مشکل يا مشكلات جاري كودك از بين جايگزين ها دست به انتخاب مي زند.
در آغاز درمان مشکلات توسط كودك و درمانگر مشخص مي شود اين فرايند مشتـمل بر آموزش كودك براي تشـخيص، نام گذاري، و كنتـرل نشـانه هاي عاطفي و روان شـناختي است و سرانجام نيز به كنترل واكنـش هايي كه با اين نشـانه همراه است مي انجامد. اين فرايند آموزش كودك براي آشنايي با واكنش هاي جسماني خودش را نيز شامل مي شود. هدف فعاليت هايي كه در كتاب هاي راهنماي درمان گرد آمده (براي مثال Finch, 1996) و Nelson)، پرورش آگاهي كودك درباره احساسات و موقعيت هاي مشكل ساز و استفاده از تجربه ها به عنوان ابزاري براي مقابله سازگارانه تر با مشكلات است..
همين كه كودك قادر به شناسايي موقعيت هاي دروني و بيروني كه موجب فشارهاي رواني مي شود گرديد، آموزش فنون آرمش مي تواند موثر واقع شود. فنون، كنترل شده توسط نشانه ها[1] و آرمش پيشرونده درباره كودكان مورد استفاده قرار مي گيرد. آرمش كنترل شده توسط نشانه ها مستلزم همراه كردن حالت آرمش با يك واژه نشانه مانند "آرام" مي باشد. كودك عملاً در حالت آرمش واژه "آرام" را با خود تكرار مي كند. در آرمش بيشتر گروه ماهيچه ها يكي پس از ديگري از طريق تمرين هاي منظم فرار از تنش، آرامش پيدا مي كنند (Ollendick, 1988). اين كار كودك را در تشخيص تنش هاي جسماني ياري، و به او فرصت مي دهد كه از اين برانگيختگي به عنوان نشانه اي براي آرمش استفاده كند در تمرينات آرمش از دستور كاري كه كودك در حين تمرين كرراً به آن گوش فرا مي دهد استفاده مي شود علاوه بر اين تمرينات را مي توان با افزودن تصورات ذهني به دستور كار تقويت كرد. يك جايگزين موثر براي استفاده از مكان هاي عمومي تمرين تنفس ديافراگمي است. كه مي توان آن را نيز در فعاليت هاي آرمش كودك جاي داد.
گاهي فرايند تبديل تفکرات (معيوب) به فرايندهاي شناختي كارآمدتر، بازسازي شناختي ناميده مي شود. گام نخست مشتمل بر تشخيص خودگويي هاي كودك است كه طي آن كودك تشويق مي شود افكار خود را به صورت "حباب هاي فكري[2]" شبيه آن چه كه در فيلـم نامه هاي تفـريحي (كوميك) ديـده مي شـود بيان كـند. همين كه محـتواي خودگويي هاي كودك مشخص شد درمانگر مي تواند او را در جايگزين كردن شناخت هاي ناكارآمد با گزينه هاي سازگارتر كمك كند. بازپروري خصيصه ها نيز فرايندي است مشابه و مستلزم آموزش تمايز بين ويژگي هاي بيروني- دروني- جهاني- منطقه اي و ويژگي هاي سببي پايدار- ناپايدار است. همين كه استناد كودك به يك رويداد معين، مشخص شد كودك و درمانگر مي توانند توضيحات جايگزيني براي موقعيت هاي مورد نظر بيابند.
درمان مبتني بر مفهوم سازي به عنوان تلاش رويكرد حل مسئله از فوايد بسيار برخوردار است. براي مثال به كودك كمك مي كند دريابد كه مشكلاتش نه غير قابل كنترل و نه فاجعه آميز است. علاوه بر اين رويكرد حل مسئله كودك را تشويق مي كند كه براي حل مشـكل گزينه ها و راه حل های مختلفي را به كار بندد و به ارزشـيابي آن ها بپردازد. مي توان به رويكرد حل مسئله به عنوان يك زنجيره (D’Zurilla, 1986) نگاه كرد. كودك در اين رويكرد براي توصيف مشكل و حل آن تلاش مي كند و سپس به خلق راه حل هاي جايگزين و سبك و سنگين كردن آن ها مي پردازد. و هر كدام از آن ها را بر حسب اين كه تا چه اندازه در دستيابي او به هدف هايش سودمند هستند، مورد توجه قرار مي دهد. سرانجام اين كه كودك ماهيت نتيجه را مورد توجه قرار مي دهد و به جاي پافشاري براي دستيابي به يك نتيجه "تمام و كمال" به تلاش براي حل مسئله مي پردازد.
نقشگزاري كه يكي از فنون مهم درمان رفتاري- شناختي است از كودك و درمانگر مي خواهد كه به برون ريزي موقعيت هاي چالش برانگيز بپردازند. گزارش نقش براي كودك فرصتي پديد مي آورد تا عملاً مهارت هاي مقابله اي را تمرين و راه حل هايي را كه تا كنون براي موقعيت هاي مشکل آفرين در نظر گرفته شده به كار بندد. به دليل موضع گيري درماني حمايتگرانه و محيط خالي از تهديد كودك مي تواند گام هاي نخستين را در راستاي چيرگي بر مهارت هايي كه در درمان آموخته بردارد (Gerow, 1997). پس از آموزش و تمرين رويكرد حل مسئله و يا/ مهارت هاي اجتماعي در اتاق درمان، به نفع كودك است كه به تنهايي و در طول زندگي به موقعيت هاي استرس زا نزديك و آن را تجربه كند. اين كار با استفاده از اصول رفتار درماني و با شروع از يك موقعيت كمتر استرس زا و حرکت در جهت موقعيت هايي كه براي كودك بسيار تنش افزا است انجام مي پذيرد. رويارويي مي تواند در عالم خيال انجام شود و در حالي كه كودك توسط درمانگر هدايت مي شود خود را در آن موقعيت تصور كند و پس از كسب مهارت لازم به سمت و سوي يك رويارويي واقعي گام بردارد.
به كودك وقتي براي روبرو شدن با اينگونه موقعيت ها تلاش و بدون تكيه بر رفتارهاي اجتنابي فعاليت مي كند، پاداش داده مي شود و تقويت مشروط كه سنگ بناي رفتار درماني است به درمانگر اين امکان را مي دهد كه رفتار كودك را شكل بدهد. مي توان به كودك از طريق تجزيه كار به گام هاي كوچك تر و قابل كنترل تر (يعني شكل دهي از طريق تقريب هاي متوالي) كمك كرد. در اين جا هدف نهايي آموزش اين است كه كودك ارزشيابي رفتار خويش را بياموزد و پاداش هاي مناسب با آن را دريافت كند . در تشويق كودك براي تكميل تكاليف خارج از جلسه درمان، پاداش نيز مي تواند مفيد واقع شود. تكاليف به منظـور فراهم آوردن شرايط تمرينات بيشـتر با فنون جديد مقابله در زندگـي واقعي طرح ريزي مي شود. علاوه بر اين تكاليف فرصت ديگري براي كسب مهارت و چالاكي در اختيار كودك قرار مي دهد.
يك اصل مهم در درمان رفتاري- شناختي الگوسازي است. الگوسازي بر اين برداشت استوار است كه رفتار مي تواند از راه مشاهده رو به كاهش بگذارد، آموخته، حذف و يا تشديد شود. انواع مختلف الگوسازي كراراً توسط درمانگران رفتاري- شناختي مورد اسـتفاده قرار مي گيرد. الگوهاي نمادين، زنده، و مشاركتي از اين قبيل هستند. در الگوسازي هاي نمادين، كودك از طريق ضبط ويديويي شخصي را مي بيند كه با موقعيتي شبيه مشكل خودش، روبرو است. مشاهده مكرر آن صحنه كودك را در درك و فهم وجوه مختلف رفتار آن شخص در هر ديدار ياري مي كند. در الگوسازي زنده، كودك مستقيماً شخص ديگري را در حال مقابله با مشكل مشاهده مي كند. الگوسازي مشاركتي به جاي مشاهده محض مشتمل بر مقابله كودك با الگوست. نقش درمانگر از اين جهت كه مي تواند در جلسات به عنوان يك الگوي مقابله اي رفتار كند نقشي منحصر به فرد است. او اين كار را با به نمايش گذاردن رفتارهاي رويارويي به هنگام پديدآيي مشكل انجام مي دهد و به جاي اين كه الگوي يك موقعيت كامل و آسان (الگوي چيرگي) قرار گيرد به تجسم مشكلاتي مي پردازد كه ممكن است كودك در جايي با آن روبه رو شود (الگوي مقابله اي). در الگوسازي مقابله اي هميشه يك موفقيت كامل به تجربه در نمي آيد و درمانگر در عوض چگونگي مهار اشتباهات و خطاها را به نمايش مي گذارد .
درمانگر رفتاري- شناختي در پيروي از دستور كار كتابچه هاي راهنما انعطاف پذير است و تمامي جزئيات راهبردها و فنون را با سرسختي به كار نمي بندد. بلكه مناسب ترين و ضروري ترين فنون و راهكارها را براي هر كودك بر مي گزيند و همزمان با آشكارتر شدن تغيير و پيشرفت، به بازسازي و تنظيم آن ها مي پردازد.
استفاده از رويكرد رفتاري- شناختي در درمان اختلال هاي ويژه
در بخش هاي زير به بررسي كاربرد درمان رفتاري- شناختي در مورد چهار مشكل دوران كودكي يعني: اضطراب، افسردگي، پرخاشگري و اختلال بيش فعالي/ كمبود توجه (ADHD)[3] مي پردازيم و بر كاربرد افتراقي راهكارهاي رفتاري، شناختي كلي تري كه به عمد براي هر يك از انواع خاص مشكلات در نظر گرفته شده تاكيد خواهيم كرد. علاوه بر اين مروري هم بر مطالعات تجربي اي كه در مورد كارايي اين رويكردها صورت گرفته خواهيم داشت و تا اندازه اي نيز به تشريح برنامه هاي موفق تر خواهيم پرداخت.
برای کسب اطلاعات کامل در رابطه با این مقوله و آشنایی با رویکرد درمان رفتاری شناختی در رابطه با درمان در زمینه های مختلف، می توانید به منبع ذکر شده مراجعه فرمایید.
درمان رفتاری شناختی، با پیشگفتار آرون تی. بک. گردآوری: گریگورس سیمون، ترجمه: دکتر سید احمد جلالی، انتشارات پادرا
نوشته شده توسط: م. صادقیان
Pri.sadeghian@yahoo.com